A.M.O. : Assurance Maladie Obligatoire.
A.M.C. : Assurance Maladie Complémentaire.
T.M. : Ticket modérateur, c’est à dire la part des frais de santé non remboursée par l’AMO. Exemple : Consultation généraliste de 25€, remboursement AMO de 70% soit 17,50€ (-1 € de franchise), le T.M. est de 7,50 €.
P.M.S.S. : Plafond mensuel de la sécurité sociale.
Télétransmission : C’est le fait pour les professionnels de santé de transmettre électroniquement à l’assurance maladie, des feuilles de soins électroniques (FSE), grâce à un équipement informatique capable de lire les cartes SESAM-Vitale de leurs patients. Ainsi, il n’est plus nécessaire d’établir des feuilles de soins papier, et les traitements sont fiabilisés et plus rapides.
NOEMIE : (Norme Ouverte d’Echange entre la Maladie et les Intervenants Exterieurs). Concrètement, c’est la norme informatique du flux électronique que l’Assurance Maladie échange avec les professionnels de santé.
Membre participant : Les membres participants sont les personnes physiques qui bénéficient d’un contrat collectif complémentaire santé souscrit par leur entreprise. Leurs ayants droit sont ou peuvent être affiliés selon les termes de l’accord d’entreprise.
Adhérent : Acquièrent la qualité d’adhérent à la Mutuelle les personnes qui font acte d’adhésion par la signature d’un bulletin et qui remplissent les conditions définies à l’article 5 des statuts.
Affiliés : Le conjoint ou assimilé et les enfants.
OPTAM : Option de pratique tarifaire maitrisée. Les médecins signataires s’engagent à modérer leurs dépassements d’honoraires, en contrepartie d’une prise en charge partielle de leurs cotisations sociales. Le médecin souscrivant à l’Optam permet à ses patients d’être mieux remboursés, car ils bénéficient des tarifs de remboursement du secteur 1 à la fois pour les consultations et les actes techniques. De plus, les dépassements d’honoraires des médecins adhérents à l’OPTAM sont mieux remboursés par les mutuelles que ceux des médecins non-adhérent à l’OPTAM. Cette différence doit être au moins égale à 20 % par rapport au tarif de base de la prestation.
Contrat Responsable : Dans le cadre des contrats collectifs, les entreprises et leurs salariés peuvent bénéficier d’avantages fiscaux et sociaux (couvertures collectives obligatoires), si leur contrat complémentaire santé respecte certains critères. Ils sont alors dits « contrats responsables ».
Critères à respecter :
Ils doivent prendre en charge :
- Au moins 30% des consultations chez le médecin traitant ou correspondant,
- Au moins 30% des médicaments à vignette blanche prescrits par le médecin traitant ou correspondant,
- Au moins 35% des prescriptions d’analyse par le médecin traitant ou correspondant,
- Deux actes de prévention.
Ils ont interdiction de prendre en charge :
- La majoration du ticket modérateur(TM) pour l’assuré qui consulte un médecin sans avoir choisi de médecin traitant ou sans prescription préalable de ce dernier.
- La majoration de la participation de l’assuré qui refusera à un professionnel de santé d’accéder ou de compléter son dossier médical personnel (en vigueur en 2008).
- Les dépassements d’honoraires appliqués aux patients qui consultent, hors parcours de soin, un spécialiste du secteur 1.
- Les participations forfaitaires et les franchises laissées à la charge de l’assuré.
Notre Mutuelle répond aux critères des contrats responsables.